zobowiązuję się do poniesienia kosztów wykonania kopii dokumentacji medycznej, zgodnie z obowiązującym cennikiem 0,30zł za stronę A4 2. w przypadku nie odebrania zleconej do kopiowania dokumentacji w terminie 14 dni od powiadomienia o przygotowaniu dokumentacji, zobowiązuję się do pokrycia kosztów sporządzenia kopii.6) Osoba składająca wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej jej dotyczącej z zakresu działań Zespołów Ratownictwa Medycznego obowiązana jest do podania informacji o okolicznościach zdarzenia, którego to udostępnienie dotyczy, w tym daty i miejsca zdarzenia oraz numeru telefonu, z którego zostało Po wydaniu kopii (wyciągu, odpisu) dokumentacji medycznej kompletnie wypełniony „Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej" dołączaUDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Szanowni Państwo, uprzejmie informujemy, że: Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej może być złożony w formie pisemnej, w dowolnej treści, jednakże z wniosku musi wynikać: którego Pacjenta wniosek dotyczy; jakiej dokumentacji medycznej wniosek dotyczy; dane wnioskodawcy (imię i nazwisko) oraz dane do kontaktu (np. telefon, adres mailowy .Pobierz wniosek o wydanie dokumentacji medycznej - wzór o udostępnienie informacji o przebiegu leczenia dla poszkodowanego w wypadku.WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Dane osoby wnioskującej o wydanie dokumentacji: ..

o udostępnienie dokumentacji medycznej .

maks. 0,00007 przeciętnego wynagrodzenia.. Z ZASOBÓW ARCHIWALNYCH SZPITALA PRASKIEGO.. Działając w imieniu własnym, wnoszę o przesłanie na mój adres informacji dotyczących mojego leczenia powypadkowego, tj. kserokopii: historii choroby oraz ewentualnych zaświadczeń dotyczących leczenia.. Upoważnienie, o którym mowa w pkt.. Proszę o udostępnienie dokumentacji medycznej sporządzonej po wypadku, tj. po .Specjalistyczny serwis, który ułatwi Ci bezbłędne prowadzenie dokumentacji medycznej, dzięki czemu unikniesz surowych kar nakładanych przez NFZ, nie narazisz się na uciążliwą kontrolę GIODO oraz będziesz wstanie skutecznie bronić się w procesie sądowych z roszczeniowym pacjentemWniosek o wydanie dokumentacji medycznej może zostać złożony bezpośrednio przez pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego (np. rodzica małoletniego) oraz inne osoby upoważnione przez pacjenta.. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem do wniosku, rozumiem i akceptuję sposób i tryb udostępnienia dokumentacji medycznej oraz zobowiązuje się do pokrycia kosztów jej wykonania oraz ewentualnej wysyłki.Jeżeli dokumentacja medyczna udostępniona była już w tym trybie za dany okres, a wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczy okresu późniejszego, który nie był uprzednio objęty wnioskiem - powinna być udostępniona bezpłatnie.Od 4 maja 2019 roku udostępnienie dokumentacji medycznej pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu będzie bezpłatne..

maks. 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia ...Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej NR...../20..

Wyżej wskazane osoby mogą uzyskać dokumentację medyczną, w formie: wglądu do dokumentacji medycznej, w tym do baz danych w zakresie ochrony .Maksymalne opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej - w okresie 01.09.2020 r. - 30.11.2020 r. 1 strona wyciągu albo odpisu .. Ogólne zasady udostępniania dokumentacji medycznej 1) Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy, lub osoba upoważniona przez niego, występują w formie ustnej lub pisemnej z wnioskiem o udostępnienie dokumentacji medycznej (wyciągu,WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ.. Informacje dla pacjenta/kontrahenta; Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej; Cennik; Koordynator spraw socjalnych; Przydatne linki; Poradnie.. 1 strona kopii albo wydruku.. Strona 1 z 1 UWAGA: dokumentację medyczną wydaje się wyłącznie za okazaniem dokumentu potwierdzającego tożsamość Wydanie III Data wydania 2019-04-10 Podmiot, do którego jest wnioskowane Administrator Danych Osobowych ----- 1.. Poradnia chirurgi ogólnej; Poradnia chorób płuc/gruźlicy/domowego leczenia .Odmowa udostępnienia danych .. 8/27/2020 2:18:05 PM .Wnioski o udostępnienie dokumentacji medycznej składać można osobiście w dni robocze od poniedziałku do piątku w godzinach funkcjonowania poszczególnych oddziałów Rehasport Clinic Sp..

Udostępnienie dokumentacji medycznej do wglądu w siedzibie Szpitala jest bezpłatne.

01-171 Warszawa.. Dotyczy to jednak tylko dokumentów udostępnianych pacjentowi po raz pierwszy.. Do prowadzenia i przechowywania dokumentacji jest zobowiązany podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, czyli na przykład szpital lub przychodnia zdrowia.Obowiązek należytego zarządzania dokumentacją leży więc w gestii placówki, w której została sporządzona.Wniosek o rozwiązanie umowy o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne Podstawowa opieka zdrowotna - druki deklaracji wyboru stosowane od 01.07.2020 oraz od 01.10.2018Udostępnienie dokumentacji medycznej nastąpi w terminie do 14 dni, licząc od daty złożenia wniosku, po okazaniu dowodu dokonania opłaty.. Maksymalna wysokość opłaty za:PROCEDURA UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ W UNIWERSYTECKIM CENTRUM ZDROWIA KOBIETY I NOWORODKA WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO SP.. WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Dane osoby wnioskującej o wydanie dokumentacji: .. o upoważnienie w niniejszym wniosku, o odrębne pisemne upoważnienie (załączone do wniosku)..

Wnioskodawca Adres zamieszkania 2.Zobacz także: Wszystko o dokumentacji medycznej Przechowywanie.

8 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania dokumentacji medycznej.WNIOSEK.. 3/25/2020 8:36:56 PM .dokumentacji medycznej dokonanego przez uprawnionego pracownika szpitala.. Odbiór kopii dokumentacji medycznej możliwy jest w gabinecie B018 znajdującym się w korytarzu za holem wejściowym od strony ul. Holenderskiej w godz. 7 3 0-14 3 0, od poniedziałku do piątku, w dni .Załącznik nr 1 do Instrukcji Udostępnianie dokumentacji medycznej w JiM Clinic WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ WNIOSKUJĄCY (pacjent, rodzic/opiekun prawny, osoba upoważniona):ADRES.. Regon 017445217. pokaż na mapie Link otworzy się w nowym oknie3) w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz Agencji Badań Medycznych.. Do tej pory taka praktyka mogła się zdarzać z uwagi na brzmienie przepisów ustaw o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.Rodziny próbowały różnych sposobów, aby uzyskać wgląd do dokumentacji medycznej.Przepisy dotyczące prowadzenia, przechowywania jak i udostępnienia dokumentacji medycznej zawarte są w ustawie z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (DzU z 2016 r .Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej: Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej: 7 listopada 2016 09:05: Jednorazowe upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej: Dokument, który wypełnia osoba upoważniająca inną osobę do odebrania w jej imieniu dokumentacji medycznej.. Z O.O. Pobierz Upoważnienie do odbioru dokumentacO nas; Historia Szpitalu Giżyckiego; Stulecie Szpitala w Giżycku; Certyfikaty; Galeria; e-Usługi; Dla Pacjenta.. Opłatę za udostępnienie dokumentacji medycznej w innych niż w.w. przypadkach, ustala podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych.. 1, przesyłką poleconą 4.. Do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej w przypadku upoważnienia osoby innej niż wskazana w dokumentacji medycznej..