kodeks postępowania administracyjnego ( tekst jednolity Dz. U. z 2013r.. W przeciwnym razie wniosek może zostać odrzucony.. Nie zapomnij wpisać danych osobowych, na które ma być przyznane wsparcie.złożenia wniosku o przyznanie pomocy zdrowotnej lub ostatni odcinek emerytury lub renty, w przypadku nauczyciela emeryta lub rencisty.. Osoba ta miała poważną operację na serce , napisała do dyrekcji o zapomogę zdrowotną .Z tego co wiem mamy jej wypłacić zapomogę zdrowotną ze środków .przyznanie pomocy zdrowotnej, 3) oświadczenie o dochodach netto przypadających na członka rodziny z ostatnich trzech miesięcy, poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie pomocy zdrowotnej, załącznik nr 2 do regulaminu, 4) inne dokumenty uzasadniające przyznanie pomocy zdrowotnej.. (uzasadnienie powinno zawierać m.in. informacje dotyczące poniesionych przez nauczyciela kosztów korzystania z opieki zdrowotnej, w szczególności specjalistycznych usług medycznych, zakupu lekarstw, sprzętu medycznego lub ortopedycznego, rehabilitacji zdrowotnej, korzystania z .2 należy wypełnić ,gdy wniosek dotyczy pracownika szkoły/placówki 3 należy wypełnić, gdy wnioskodawcą jest inny podmiot, o którym mowa w par.. 0 strona wyników dla zapytania wzór wniosku o zapomogę z funduszu socjalnegoWNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY ZDROWOTNE.J Wnioskodawca (imiç i nazwisko) Adres zamieszkania i nr telefonu Szkola, w której wnioskodawcajest lub byl zatrudniony Zwracam siç z prošbq o przyznanie pomocy zdrowotnej..

Cel złożenia wniosku o przyznanie pomocy: 3.

Potwierdzam fakt zatrudnienia osoby, dla której składany jest wniosek o przyznanie pomocy4.. W uzasadnionych, szczególnie ciężkich przypadkach pomoc może być przyznana powtórnie w danym roku.. Zapomoga to bezzwrotna forma pomocy finansowej.- strona archiwalna - Wzory wniosków o przyznanie pomocy ze środków funduszu socjalnego obowiązujące od 1 stycznia 2016 r. do 31 grudnia 2017 r. Załącznik 1 Oświadczenie o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej osoby zamierzającej skorzystać ze świadczeń finansowanych z UFŚSWNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI ZDROWOTNEJ / LOSOWEJ* ze środków Oddziału ZNP w Janowie.. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O PRZYZNANIE POMOCY 2.. 1 lit. e) lub lit. f), co skutkuje nie rozpatrywaniem Pani/a wniosku o przyznanie pomocy zdrowotnej 8) posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;Uzasadnienie wniosku o przyznanie pomocy zdrowotnej: Przyznany zasiłek pieniężny proszę przekazać na konto Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. z 2002 r.WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY ZDROWOTNEJ DLA NAUCZYCIELI.. W przypadku przyznania pomocy zdrowotnej w formie zasiłku pieniężnego na pomoc zdrowotną dla nauczycieli proszę o wpłatę środków na:Upewnij się, czy przysługuje Ci prawo do ubiegania się o zapomogę zdrowotną - patrz informacje dodatkowe..

Inne dokumenty uzasadniające przyznanie pomocy:I.

podpis wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić Oświadczenie wnioskodawcy o udzielonej wcześniej pomocy z Funduszu Zdrowotnego potwierdzone przez pracodawcę lub przez Prezesa Ogniska ZNPWitam,czy ktoś mi może pomóc.miałem w pracy wypadek nie byłem zarejestrowany,mój wujek podpisał zemną umowę na zlecenie,żeby normanie przyjeli mnie do szpitala.ok 16 stycznia miałem operacje,kostki bocznej i rekonstrukcje więzozrostu strzalkowa piszcz.Ogółnie cieżka sprawa dopiero 8 marca mam nastepna wizytę a tak do tej pory cały czas praktycznie leże i nic nie moge zrobić.1.. Nie jest konieczne by wniosek precyzował oczekiwany zakres pomocy lub żeby był składany przez osobę zainteresowaną.Pomoc społeczna…zapomoga zdrowotna w szkole - proszę o pomoc - napisał w Różne tematy: Mamy pracownicę na długotrwałym zwolnieniu chorobowym, obecnie stara się o zasiłek rechabilitacyjny i po zakończeniu go chce wrócić do pracy.. 2.Wzory wniosków o przyznanie pomocy ze środków funduszu socjalnego obowiązujące od 1 stycznia do 31 grudnia 2018 r. Załącznik 1 Oświadczenie o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej osoby zamierzającej skorzystać ze świadczeń finansowanych z UFŚS wzór pdf 514.86 KB wzór word 86 KB.. lecz enia; 2.. 1. Wysokość świadczenia pomocy zdrowotnej ustala zgodnie z właściwością dyrektor, o którym mowa w § 2 ust..

Wzór wniosku stanowi załącznik do zarządzenia.

Aktualne zaświadczenie lekarskie o chorobie i wskazaniach dot.. Ponoszę wysokie koszty na leczenie i leki związane z chorobą …Załączniki do wniosku : aktualne zaświadczenie o stanie zdrowia od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza specjalisty (pobyt w szpitalu, leczenie sanatoryjne, ambulatoryjne)**ust.. Wniosek o udzielnie pomocy pomostowej należy złożyć razem z wnioskiem o przyznanie dotacji na utworzenie nowego miejsca pracy.. 2, biorąc pod uwagę w szczególności posiadane środki finansowe na pomoc zdrowotną dla nauczycieli oraz sytuację materialną nauczyciela, którego wniosek dotyczy.. Uzasadnienie (opisz sytuację i uzasadnij wniosek o przyznanie pomocy finansowej i/lub rzeczowej)2: Przykład 1: W związku z choroba pogorszyła się moja sytuacja materialna.. Oryginalne imienne dokumenty (za okres 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku), 3.. Załącznik 2O przyznaniu zapomogi losowej, zapomogi socjalnej, zapomogi zdrowotnej z ZFŚS lub ze środków obrotowych pracodawcy (z tzn. jego zasobów majątkowych) decydują zdarzenia losowe albo zła kondycja materialna pracownika i jego rodziny.. poz. 267 ze zm.), art. 2 ust 1 pkt.2, art 7 ust 2, art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze .Do wniosku załączam: 1/aktualne zaświadczenie o stanie zdrowia, 2/oświadczenie o wysokości średnich dochodów netto na jednego członka rodziny za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, 3/dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia (imienne faktury).wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) w zakresie niezbędnym do jego zaopiniowania i przyznania świadczenia..

Typ podmiotu ubiegającego się o przyznanie pomocy 3.1 osoba fizyczna TAK 3.

1 załącznika do uchwały.. "#$ &'()*+, ./01234 7 Root Entry F | r 9 1Table I WordDocument .Uzasadnienie: (w załączeniu: aktualne zaświadczenie lekarskie o chorobie nauczyciela, dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia, oświadczenie o dochodach przypadających na jednego członka rodziny za okres trzech miesięcy1.. 5) klauzula informacyjna5.. 7.+, 0$ h p URZ D GMINY w OSIECKU P 'WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY ZDROWOTNEJ Tytu !. Pracujemy od poniedziałku do piątku w godzinach 8:00 - 16:00.. Operacja realizowana przez podmioty wspólnie wnioskujące TAK NIE B.II.. Uzasadnienie: W za¼czeniu do wniosku przedkladam: aktualne zašwiadczenie lekarskie o chorobie*Kontakt.. Wniosek o przyznanie nauczycielowi pomocy zdrowotnej może złożyć również opiekun, jeżeli nauczyciel nie jest zdolny osobiście do podejmowania czynności w tym zakresie.. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu otrzymania pomocy zdrowotnej z Funduszu Zdrowotnego dla Nauczycieli w Szkole Podstawowej nr 51 w Szczecinie.DECYZJA w sprawie ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Na podstawie art. 104 § 1 i art. 108 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r.. 7 ust.. Numer identyfikacyjny 1 2.2 (wypełnia UM) 1.We wniosku znajduje się wiele pytań, na które trzeba bardzo uważnie odpowiedzieć.. Uzasadnienie prośby o przyznanie pomocy zdrowotnej: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.W pomocy społecznej wnioski o pomoc mogą mieć formę pisemną, jednak pracownicy socjalni są zobowiązani przyjąć wniosek składany ustnie na przykład drogą telefoniczną.. Wniosek o przyznanie zapomogi zdrowotnej można pobrać w Wydziale Edukacji ul. Lwowska 28 a, pokój nr 324 lub z niniejszego poradnika (wzór wniosku F-E-3).Znaleziono 29 interesujących stron dla frazy wzór wniosku o zapomogę z funduszu socjalnego w serwisie Money.pl..