32 207 15 46 adres e-mail: [email protected] Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej [Wpisz tutaj]CRH ŻAGIEL MED Sp.. 2 􀀀 proszę przesłać na adres jak w pkt.. 1 Składający wniosek zobowiązuje się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji zgodnie z .. 1 Wypełnić w wypadku gdy wnioskodawca wnioskuje o udostępnienie dokumentacji jako .􀀀 proszę przesłać na adres jak w pkt.. 9.Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu związanym z udostępnieniem dokumentacji medycznej-zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z 29.08.1997 r. (Dz. U. WNIOSKODAWCA (dane osoby występującej o dokumentację)Dokumentacja medyczna Poszkodowanego - prawa pacjenta i ubezpieczyciela w świetle obowiązujących przepisów .. Jawna ul. Tetmajera 21 20-362 Lublin WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Dane osoby wnioskującej o wydanie dokumentacji:Przykładowy wniosek o wydanie dokumentacji medycznej Pobierz.. Ponadto pracownicy MC mogą zbadać zastosowane zabezpieczenia techniczne i organizacyjne w siedzibie wnioskodawcy.WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ FM/114/4/01.02.2019 .. - milczy na temat formy wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej.. Proszę o udostępnienie dokumentacji medycznej sporządzonej po wypadku, tj. po .UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Szanowni Państwo, uprzejmie informujemy, że: Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej może być złożony w formie pisemnej, w dowolnej treści, jednakże z wniosku musi wynikać: którego Pacjenta wniosek dotyczy; jakiej dokumentacji medycznej wniosek dotyczy; dane wnioskodawcy (imię i nazwisko) oraz dane do kontaktu (np. telefon, adres mailowy .8..

o udostępnienie dokumentacji medycznej .

Odbiór kopii dokumentacji medycznej możliwy jest w gabinecie B018 znajdującym się w korytarzu za holem wejściowym od strony ul. Holenderskiej w godz. 7 3 0-14 3 0, od poniedziałku do piątku, w dni .dokumentacji medycznej ) osoby, której jestem bliskim ( po śmierci pacjenta ) 2..

Wystarczy wypełnić wniosek o wydanie dokumentacji medycznej.

Podstawą wyliczenia kwoty opłaty jest wysokość przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, publikowana co 3 miesiące przez prezesa GUS (nowe .Udostępnianie dokumentacji medycznej jest obowiązkiem każdej placówki medycznej.. alboWNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ .. Dane pacjenta, którego dokumentacja dotyczy: (wypełnić w przypadku, gdy wnioskodawcą jest inna osoba niż pacjent) .. o upoważnienie w niniejszym wniosku, o odrębne pisemne upoważnienie (załączone do wniosku).O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ (dla podmiotów uprawnionych) .. proszę o przesłanie za zwrotnym potwierdzeniem odbioru na adres jak w pkt.. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( Dz.U.2016.186) Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu wszelkich świadczeń zdrowotnych.7.. Data i podpis osoby przyjmującej wniosek Data i podpis osoby składającej wniosek * wypełnić jeśli dotyczy Podstawa Prawna: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta .. Wyżej wskazane osoby mogą uzyskać dokumentację medyczną, w formie: wglądu do dokumentacji medycznej, w tym do baz danych w zakresie ochrony .Ustawa z 6 listopaa 20008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - dalej u.p.p..

Taki wniosek zostanie zrealizowany przez placówkę medyczną bezpłatnie.

Upoważnienie o którym mowa w punkcie 7 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania dokumentacji medycznej.Zgoda na udostępnienie dokumentacji medycznej albo jej odmowa następuje na podstawie decyzji ADO lub osoby przez niego upoważnionej.. Zgodnie z art. 23 ust.. Towarzystwa ubezpieczeniowe na podstawie uzyskanej dokumentacji medycznej mogą zweryfikować podane przez poszkodowanego dane o stanie zdrowia, potwierdzić wystąpienie uszczerbku na zdrowiu i ustalić prawo do odszkodowania, a także wysokość tego świadczenia.O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 1.. Zasady odpłatności.. Działając w imieniu własnym, wnoszę o przesłanie na mój adres informacji dotyczących mojego leczenia powypadkowego, tj. kserokopii: historii choroby oraz ewentualnych zaświadczeń dotyczących leczenia.. 1 Składający wniosek zobowiązuje się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji zgodnie z cennikiem .. (podpis wnioskodawcy) 1 Wypełnić w wypadku gdy wnioskodawca wnioskuje o udostępnienie dokumentacji jako przedstawiciel .Wytyczne Centrali NFZ.. Medyków 16 tel.. Co istotne, dokumentację tę udostępnia się nie tylko na pisemny wnios ..

Wnioskuję o: -udostępnienie dokumentacji medycznej w postaci: (zaznaczyć - X - wybraną formę udostępnienia) ...

W przypadku nie wyrażenia zgody odmowa wydania dokumentacji jest w formie pisemnej z uzasadnieniem.. 2014 poz. 1538: Wniosek do dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ - o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż RP państwie członkowskim UE świadczenia opieki zdrowotnej (w ramach dyrektywy transgranicznej).. Niezbędne wzory dokumentów - gotowe do wypełnienia, w pełni edytowalne, zgodne z RODO; .. udostępnienie dokumentacji medycznej wniosek o udostępnienie danychWNIOSKODAWCA: (proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami) IMIĘ I NAZWISKO PESEL (Proszę wypełnić tylko wówczas, gdy wniosek składa pacjent, którego dokumentacja dotyczy) ADRES (Ulica, nr domu/nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość) TELEFON E -MAIL Proszę o udostępnienie dokumentacji medycznej: (proszę właściwe zaznaczyć x)WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ .. Dane pacjenta, którego dokumentacja dotyczy: (wypełnić w przypadku, gdy osobą składającą wniosek jest inna osoba niż pacjent) .. 2015 r poz. 2135 z dnia 16.12.2015 r. ze zmianami).Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej może dotyczyć całej dokumentacji medycznej pacjenta lub tylko wybranej jej części.. Upoważnienie, o którym mowa w pkt.. Wypełnić, gdy wniosek dotyczy dokumentacji pacjenta poniżej 18 roku życia lub osoby ubezwłasnowolnionej!. 8 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania dokumentacji medycznej.WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ .. Wniosek o zwrot kosztów leczenia w UE (w ramach dyrektywy transgranicznej)Dz.U.. Do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej w przypadku upoważnienia osoby innej niż wskazana w dokumentacji medycznej.. Author: Walerjan Magdalena Created Date: 2/18/2019 8:31:05 PM .Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej może zostać złożony bezpośrednio przez pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego (np. rodzica małoletniego) oraz inne osoby upoważnione przez pacjenta.. Do wniosku o wydanie dokumentacji medycznej należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacjiWNIOSEK.. Przy następnym udostępnieniu tych samych dokumentów placówka medyczna będzie mogła pobrać stosowną opłatę.Po złożeniu wniosku o udostępnienie danych z rejestru PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji danych - podmiot wnioskujący może zostać poproszony przez organ rozpatrujący wniosek o przekazanie kopii tych dokumentów..