Szanowni Państwo, zgodnie z poczynionymi ustaleniami dotyczącymi przeniesienia indywidualnej dokumentacji medycznej z zakr esu Medycyny Pracy pracowników firmy _____ z Centrum Medycznego: _____ (nazwa .. ** proszę zakreślić właściwe.do Odbioru Dokumentacji Medycznej .. wyniku badania.. Wydanie dokumentacji medycznej - 1 strona- 0,37 zł Wydanie dokumentacji medycznej - na nośniku CD - 2,13 zł Wydanie wyciągu albo odpisu - 1 strona - 10,66 zł.. Miejscowość i data:…………………………………………………………… 2.wgląd do dokumentacji medycznej w siedzibie właściwego rzeczowo podmiotu Grupy Medycznej Tommed wydanie dokumentacji medycznej po raz pierwszy - bezpłatnie, zgodnie z treścią art. 28 ust.. z o.o. Kopiowanie i udostępnianie osobom trzecim bez zgody Magodent Sp.. Skontaktuj się z nami: 517157672.. 8 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania dokumentacji medycznej.Pacjent ma prawo do wskazania dowolnej liczby osób upoważnionych do odbioru dokumentacji medycznej, w tym wyników badań laboratoryjnych, ale to upoważnienie powinno zostać sporządzone w .Dokumentacja medyczna może zostać udostępniona pacjentowi: do wglądu; poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków; poprzez wydanie jej oryginałów za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji; na nośniku elektronicznym- badania radiologiczne.Nie upoważniam nikogo* / Osobą upoważnioną* do udostępnienia mojej dokumentacji medycznej, stosownie do treści art. 26 ust..

Odbiór dokumentacji możliwy jest w każdej Filii Centrum Medycznego Luxmed.

z o.o. jest zabronione )Ankieta medyczna do wszystkich zabiegów Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu/odmowie upoważnienia do uzyskiwania informacji/dokumentacji medycznej/odbioru receptW art. 26 ust.. Niniejsze upoważnienie jest udzielone bezterminowo i dotyczy każdej dotyczącej mnieDRUKI MEDYCZNE, UPOWAŻNIENIE DO WGLĄDU DO DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, UPOWAŻNIENIE DLA PACJENTA DO WGLĄDU DO DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, DRUKI DLA PORADNI OLKUSZ, Zaloguj się Kontakt z nami.. Rodzaj dokumentacji medycznej: .Data i miejscowość UPOWAŻNIENIE JEDNORAZOWE DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Ja niżej podpisany /na .. Nr PESEL upoważniającego .Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.. Dokumentacja medyczna udostępniana jest Pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez Pacjenta.Oświadczenie przedstawiciela ustawowego pacjenta do 18 roku życia (stomatologia) Oświadczenie Pacjenta - recepty Wniosek o wydanie opinii dotyczącej skutków wypadku przy pracyKto jest upoważniony do odbioru dokumentacji?.

Nie upoważniam nikogo* / Osobą upoważnioną* do wglądu do mojej dokumentacji medycznej poUpoważnienie do odbioru kopii dokumentacji medycznej 1.

Upoważnienie jednorazowe do .Upoważnienie jednorazowe do wydania dokumentacji medycznej .. do odbioru dokumentacji medycznej* mojej / mojego dziecka** .. leczniczy konsultacji z lekarzem w związku z odebranym przez upoważnioną przez mnie osobę ww.. Upoważnienie, o którym mowa w pkt.. Koszyk 0 Produkt Produkty (pusty) Brak produktówKopia dokumentacji medycznej zostanie przygotowana w ciągu 14 dni roboczych od daty złożenia wniosku.. i adres byłego ś. wiadczeniodawcy) do jednostki służby medycyny pracyRodzaj dokumentacji medycznej: Oświadczam niniejszym, że rezygnuję z odbycia umożliwionej i zaoferowanej mi przez podmiot leczniczy konsultacji z lekarzem w związku z odebranym przez upoważnioną przez mnie osobę ww.. wyniku badania.UPOWAŻNIENIE JEDNORAZOWE DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ .. do odbioru dokumentacji medycznej* mojej/mojego dziecka/ osoby ubezwłasnowolnionej, której jestem przedstawicielem ustawowym ** .. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ) w danej placówce medycznej.. .Upoważnienie do zgody równoległej do wydania dokumentacji medycznej, w tym wyników badań (zgoda równoległa jest to zgoda wyrażona równocześnie przez dziecko między 16 a 18 r. ż. i rodzica/opiekuna prawnego)Upoważnienie do odbioru wyników badań; Upoważnienie do odbioru recept; Upoważnienie do uzyskania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej; Upoważnienie do uzyskania informacji o stanie zdrowia dziecka; Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej; Udostępnianie dokumentacji medycznej; Sprzeciw wobec przekazania informacji .wglądu do dokumentacji medycznej odbioru dokumentacji medycznej Tytuł prawny do uzyskania dostępu do dokumentacji: (należy zaznaczyć „x" we właściwym wierszu ): wniosek składa pacjent, którego dokumentacja dotyczy ..

Oświadczenie Pacjenta o upoważnieniu / odmowie upoważnienia do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej pobierz formularz.

kontaktowy osoby upoważnionej 2.. Szukaj.. Zarówno pacjent, przedstawiciel ustawowy oraz osoba upoważniona przez pacjenta ma ustawowe prawo .Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej Imię i nazwisko pacjenta: .. , adres .UPOWAŻNIENIA DO UZYSKIWANIA INFORMACJI/DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ/ODBIORU RECEPT W JEDNOSTKACH MAGODENT DM/16/2019 v 1 Obowiązuje od: 20.05.2019 Druk jest własnością Magodent Sp.. ustawy jest: Imię i nazwisko osoby upoważnionej Adres zamieszkania, tel.. 2a pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw PacjentaCentrum Medyczne HCP Sp.. z o.o., 61-485 Poznań, ul. 28 Czerwca 1956 r. nr 194 NIP 783-15-16-773, REGON 639635360-00033 Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy KRSupoważnienie UPOWAŻNIENIE DO ODIORU DOKUMENTAJI MEDYZNEJ Ja niżej podpisany/na .. legitymujący/ca się dowodem osobistym .. do odbioru dokumentacji medycznej .. rodzaj dokumentacji medycznej Niniejsze upoważnienie ma charakter jednorazowy.. Kopia dokumentacji medycznej nie jest wysyłana pocztą tradycyjną lub elektroniczną na adres wskazany przez Pacjenta, z uwagi na brak możliwości weryfikacji .Upoważnienie ogólne do: * uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, * odbioru z Praktyki Lekarza Rodzinnego S.C. wszystkich wyników badań, * odbioru z Praktyki Lekarza Rodzinnego S.C. kserokopii całej dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta..

Upoważnionymi do odbioru dokumenacji medycznej są osoby, które za życia pacjenta zostały upoważnione do wglądu do dokumentacji medycznej ( art. 26 ust.

3 ustawy o prawach pacjenta zostały ponadto wskazane podmioty uprawnione do żądania wydania dokumentacji medycznej, w szczególności jest to minister właściwy do spraw zdrowia .Do wydania kopii dokumentacji nie jest potrzebne pełnomocnictwo notarialne.. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn..