Data i podpis osoby składającej wniosek Data i podpis osoby przyjmującej wniosek * zaznaczyć właściwe ** jeśli dotyczy Podstawa Prawna: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku praw Pacjenta (Dz. U. z 2012r.. 8 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania dokumentacji medycznej.Forma przekazania dokumentacji medycznej: Przygotowanie wersji papierowej - odbiór osobisty.. Upoważnienie, o którym mowa w pkt.. maks. 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia .jedna strona wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej - 9,16 zł; jedna strona kopii dokumentacji medycznej - 0,32 zł */ Podstawa prawna: art. 27 i 28 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6.11.2008 r. (tekst jedn.. z o.o., dotyczącej a) mojego leczenia*,Opieka zdrowotna w Polsce jest bezpłatna, nie obowiązuje również zasada przynależności rejonowej.. Przygotowanie wersji papierowej - wysłanie pocztą na adres wskazany we wniosku (list polecony).WNIOSEK O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ.. zm.).Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej może być złożony w formie pisemnej lub w inny sposób, z zastrzeżeniem konieczności podania danych niezbędnych do zidentyfikowania osoby, której dotyczy dokumentacja oraz osoby uprawnionej do odbioru dokumentacji.. W celu realizacji prawa pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych Optomed Piotr Jaworski udostępnia dokumentację medyczną w sposób i na zasadach określonych w Ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j..

Wniosek o wgląd do dokumentacji medycznej Pacjenta.

W przypadku wydania oryginału dokumentacji należy pozostawić jej kopię wraz ze wskazaniem, komu została udostępniona.UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Szanowni Państwo, uprzejmie informujemy, że: Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej może być złożony w formie pisemnej, w dowolnej treści, jednakże z wniosku musi wynikać: którego Pacjenta wniosek dotyczy; jakiej dokumentacji medycznej wniosek dotyczy; dane wnioskodawcy (imię i nazwisko) oraz dane do kontaktu (np. telefon, adres mailowy .Wniosek o wydanie oryginału dokumentacji medycznej .. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( Dz.U.2016.186) Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu wszelkich świadczeń zdrowotnych.Wydaniem w rozumieniu wskazanego wyżej przepisu nie jest więc okazanie oryginału celem zapoznania się z jego treścią, okazanie takie jest bowiem realizacją prawa do wglądu do dokumentacji, o którym mowa w art. 27 pkt 1 u.p.p.. Wnioski o udostępnienie dokumentacji medycznej można złożyć osobiście, przesłać, pocztą, pocztą elektroniczną lub faxem.1) może skierować pisemny wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej, lub 2) udać się do Inspektora ds. udostępniania dokumentacji (Archiwum Zakładowe, pawilon 5, parter, pokój 127 - obok kasy), a w jednostkach podległych do miejsc składania wniosków i ustnie zażądać udostępnienia dokumentacji.Koszt dokumentacji medycznej..

Wystarczy wypełnić wniosek o wydanie dokumentacji medycznej.

: Dz.U.2016 poz.186 z późn.. Wniosek można pobrać i po wypełnieniu złożyć w godz. 8,00 - 15,00 : - w budynku A, część ginekologiczno - położnicza - pokój nr 39, poziom 1Wydanie oryginału dokumentacji medycznej następuje po złożeniu wniosku (patrz załącznik nr 05 Wniosek o wydanie oryginału dokumentacji medycznej).. Wniosek o wydanie epikryzy (pdf) Wniosek o wydanie .Potwierdzenie odbioru oryginału dokumentacji medycznej: Ja, niżej podpisany, oświadczam, że otrzymałem oryginał dokumentacji medycznej.. Udostępnienie takie, jako że dokonywane jest w miejscu wskazanym przez podmiot zobowiązany do prowadzenia .WNIOSEK O WYDANIE ORGYGINAŁU DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ WYPEŁNIA PACJENT / OSOBA UPOWAŻNIONA 1.. Zgodnie z art. 28 ust.. Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej PacjentaO WYDANIE ORYGINAŁU DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ przeznaczonej do kasacji DANE PACJENTA Imi ..

Przykładowy wniosek o wydanie dokumentacji medycznej Pobierz.

wniosek Author: user Created Date: 10/4/2012 10:13:13 AM Keywords () .Podstawą udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi/przedstawicielowi ustawowemu/osobie upoważnionej przez pacjenta jest złożony wniosek (pisemny lub ustny).. Pacjent w każdej chwili ma prawo do wycofania upoważnienia do udostępnienia dokumentacji medycznej.7.. 4 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( Dz.U.2016.186) Maksymalna wysokość opłaty za: 1) jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,002, 2) jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej .. maks. 0,00007 przeciętnego wynagrodzenia.. Nr 159, z późn.. Zgodnie z art. 23 ust.. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (DZ.U.. Ja niżej podpisana(y) .. wnioskuje o wydanie oryginału dokumentacji medycznej znajdującej się w zasobach Szpitala Tucholskiego sp.. Zasady odpłatności .Maksymalne opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej - w okresie 01.09.2020 r. - 30.11.2020 r. 1 strona wyciągu albo odpisu .. Dokumentacja medyczna na informatycznym nośniku danych .. 2 i 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).- zamówiona przez pacjenta lub osobę upoważnioną dokumentacja medyczna jest przesyłana drogą pocztową na wskazany adres..

z 26 kwietnia 2017 poz. 836) proszę o udostepnienie dokumentacji medycznej.

Zwracam się z wnioskiem o wydanie potwierdzonej za zgodność z oryginałem kserokopii kompletnej dokumentacji medycznej indywidualnej (w tym w szczególności historii choroby, wyników badań diagnostycznych, opisów operacji, kart konsultacji medycznych, kart znieczulenia, opisów badań .o wydanie kopii dokumentacji medycznej, o wydanie w innej formie Dokumentację medyczną odbiorę: o osobiście .. o 1upoważnienie jednorazowe (we wniosku lub odrębne) o 2prawny opiekun osoby małoletniej o prawny opiekun osoby ubezwłasnowolnionej3W celu uzyskania kserokopii dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba przez niego upoważniona składa pisemny wniosek (do pobrania tutaj) o wydanie kopii dokumentacji medycznej.. Ponadto zobowiązuję się do zwrotu po wykorzystaniu nieuszkodzonej, kompletnej dokumentacji oraz do przestrzegania zasad poufności i ochrony danych osobowych.WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Na podstawie art.26 ust.. maks. 0,002 przeciętnego wynagrodzenia.. Od dnia 12.10.2020 r. wnioski o udostępnienie dokumentacji medycznej można składać tylko Archiwum Med., budynek nr 31, parter, pokój 16Zasady udostępniania dokumentacji medycznej.. Wniosek o udostępnienie kopii dokumentacji medycznej jest dostępny: w Statystyce Medycznej - przy głównym wejściu Szpitala,W przypadku dokumentacji medycznej pielęgniarskiej, dokumentację można udostępnić w formie odpisów lub kopii, chyba, że sąd lub prokurator zwrócił się o wydanie oryginału dokumentacji.. Do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej w przypadku upoważnienia osoby innej niż wskazana w dokumentacji medycznej.. Mamy więc pełną swobodę w wyborze najdogodniejszej Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej może zostać złożony bezpośrednio przez pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego oraz inne upoważnione osoby.8.. Do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej w przypadku upoważnienia osoby innej niż wskazana w dokumentacji medycznej.. Upoważnienie o którym mowa w punkcie 7 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania dokumentacji medycznej.Przypomnieć trzeba, że dokumentacja medyczna jest udostępniana przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku albo przez wydanie oryginału na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych (art. 27 ust..